Читать Респираторная медицина

Читать Респираторная медицина

Диагностика рака легкого

Рак легкого. Заболеваемость и смертность в Республике Беларусь. Морфологические формы рака легкого. Процентное соотношение различных гистологических типов рака.

Опухоли легкого и средостения.

Заболеваемость раком легкого в РБ на протяжении 15 лет остается стабильно высокой за счет лиц мужского пола, проживающих в сельских регионах (на 2005 год 42,7:100000). Смертность составляет на 2005 год 33,5 :100000.

Морфологические формы рака легкого:

I. Немелкоклеточный рак:

1) плоскоклеточный рак (эпидермоидный)

3) крупноклеточный рак

4) железисто-плоскоклеточный рак

5) рак с полиморфными, саркоматозными элементами

7) рак бронхиальных желез

8) неклассифицируемый рак

II. Мелкоклеточный рак.

Процентное соотношение различных гистологических типов рака:

Плоскоклеточный рак – 60-65%

Мелкоклеточный рак – 20-25%

Крупноклеточный рак – 2-5%

4.2. Рак легкого: этиология, патогенез, предраковые заболевания.

1. Определяющие: оказывают постоянное воздействие на организм человека (пол, возраст, генетическая предрасположенность)

— пожилой возраст (пик заболеваемости отмечается в возрасте 60-75 лет)

— мужской пол (мужчины болеют в 3-9 раз чаще)

— наследственная предрасположенность (по наследству передаются мутации генов-супрессоров)

2. Модифицирующие (внешние): зависят от образа жизни, условий труда и быта (курение, проф. вредность и т. д.):

А) курение: 90% больных раком лёгкого — курильщики (R. Doll, 1994). Риск возникновения лёгочной карциномы в связи курением может быть в 4 – 120 раз более высоким по сравнению с некурящими. После отказа от курения риск рака легкого снижается медленно. Для полной элиминации канцерогена необходимо 15-25 лет.

Б) бытовые и химические канцерогены: асбест, мышьяк, полиароматические углеводороды, винилхлорид, хром, никель, древесная пыль.

В) радиация: высокая заболеваемость шахтёров, занятых в добыче урана, радон – 222, лучевая терапия в анамнезе, наружное облучение при радиационных авариях.

Г) инфекции: частые респираторные вирусные инфекции, туберкулез (неактивный), ВИЧ-инфекция

Д) ХНЗЛ: хронический обструктивный бронхит, бронхоэктазы, бронхиальная астма.

Особенности патогенеза: раку лёгкого предшествует продолжительный латентный период, хотя начальные изменения в бронхах возникают практически сразу после контакта с канцерогеном.

Предраковые заболевания: пневмосклероз (локализованный или диффузный), антракоз или пневмокониозы, инородные тела бронхов, ХНЗЛ, туберкулёз (рубцовые изменения), дизонтогенетические изменения.

4.3. Клинические формы рака легкого – центральный, периферический, атипические формы. Особенности их рентгенологического выявления.

1. Центральный (прикорневой) рак:

а) Эндобронхиальный — опухоль растет в просвет бронха, вызывает его сужение и нарушает вентиляцию. R: эмфизема, сегментарные и долевые ателектазы треугольной формы с основанием, обращенным к периферии; при ателектазе всего легкого — смещение средостения в сторону поражения.

б) Перибронхиальный — рост происходит кнаружи от стенки бронха. Нарушение вентиляции возникает за счет сдавления бронхиальной стенки извне. R: выявляется тень опухолевого узла.

в) Разветвленный — опухоль развивается как со стороны слизистой бронха, так и кнаружи от его стенки. R: тень узла + нарушение вентиляции.

2. Периферический рак:

а) Круглая опухоль — наиболее частая форма периферического рака. Имеет вид узла, овальной или округлой формы, без капсулы. Структура чаще однородная, но иногда возникают участки распада и кровоизлияний. R: образование округлой формы с неровным контуром; по периметру могут располагаться лучистые контуры, как следствие сдавления лимфатических сосудов и инвазии опухоли в паренхиму; появление «дорожки» — направлена в сторону корня.

б) Пневмониеподобный рак — характерен для бронхиолоальвеолярной аденокарциномы. Развивается из альвеолярного эпителия и макроскопически выглядит как участок инфильтрации легочной паренхимы, часто с очагами распада. R: симптом «перстня», стенки неравномерной величины, при деструкции — горизонтальный уровень.

Читайте также:  Как сбить температуру у ребенка в домашних условиях народными средствами

в) Полостной рак — очаг деструкции, стенками которого является опухоль

3. Атипические формы:

а) Рак верхушки легкого (Пенкоста) — распространяется на I-II ребра, позвонки, нервы шейного и плечевого сплетения, симпатический ствол, подключичные сосуды.

б) Медиастинальный — характеризуется метастазированием в л. у. средостения с развитием синдрома верхней полой вены. Первичный очаг в легком выявить не удается. в л. у. изуется метастазированием плечевого сплетения, симпатический ствол, инфильтрации легочной паренхимы, часто с очагами ра

в) Милиарный канцероматоз — рак с мультифокальным, чаще двусторонним поражением. R: синдром легочной диссеминации.

4.4. Рак легкого: клинические проявления – симптомы первичной опухоли, местно распространенного процесса, признаки отдаленных метастазов.

I. Первичные симптомы:

• Кашель (70-90%) — симптом связан с раздражением слизистой бронхиального дерева опухолью или сопутствующим эндобронхитом. Вначале кашель сухой, затем с выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты.

• Кровохаркание (30-50%) — в виде прожилок или густого окрашивания мокроты. Причины: распад опухоли, изъязвление слизистой, деструктивные изменения в ателектазе.

• Боль в грудной клетке (50-70%) — вследствие ателектаза, смещения средостения, раздражения париетальной плевры. Боли часто иррадиирующие.

• Одышка (30-60%) — связана с ателектазом, смещением средостения, нарушением кровообращения, плевритом, перикардитом.

• Повышение температуры тела (30-70%) — от субфибрилитета до высоких цифр.

II. Симптомы (синдромы) местно распространенного рака:

• Синдром (сдавливания) верхней полой вены — вследствие сдавления опухолью или метастазами.

• Синдром Пенкоста — проявляется интенсивными болями в плечевом поясе, парестезиями, атрофией мышц верхней конечности, синдромом Горнера.

• Дисфагия — обусловлена метастазами в заднее средостение либо распространением опухоли на пищевод, развиваются бронхо — и трахеопищеводные свищи.

• Осиплость голоса (афония) — поражение метастазами возвратного нерва.

III. Симптомы отдаленных метастазов:

• Поражение ЦНС – у 10% больных

• Метастазы в лимфоузлах отдаленных групп – у 15% больных

• Метастазы в печени

• Метастазы в надпочечники

Обязательные методы диагностики:

• Рентгенография в 2 проекциях

• Томография для изучения состояния бронхиального дерева

• Томограмма периферической тени в лёгком

• Цитологическое исследование мокроты (центральный рак легкого)

• Биопсия увеличенных лимфоузлов

При подозрении на злокачественную опухоль легкого обязательными методами исследования являются: рентгенография в двух проекциях, томография и бронхоскопия.

• Компьютерная (ЯМР) томография

• УЗИ органов брюшной полости

• Биопсия костного мозга

Уточняющая диагностика включает всестороннюю оценку топографии первичного опухолевого очага и зон потенциального метастазирования.

• Гистологическая принадлежность опухоли (мелкоклеточный или немелкоклеточный рак)

• Степень распространения (TNM, стадия)

• Метод лечения (хирургический, лучевой, лекарственный)

Бронхоэктатическая болезнь

Необратимое расширение просвета бронхов, вызванное повреждением их стенки. Классификация:

1) врожденная — связана с нарушением мукоцилиарного клиренса (муковисцидоз, синдром Юнга [бронхоэктазы при нормальной структуре ресничек, синусит и бронхит, олигоспермия и азооспермия], первичная дискинезия ресничек [у 50 % синдром Картагенера: бронхоэктазы, транспозиция внутренних органов, синусит]), первичными иммунодефицитами, дефицитом α 1 -антитрипсина, другими редкими врожденными пороками развития

2) приобретенная — связана с тяжелыми инфекциями (бактериальными или вызванными вирусом кори), заболеваниями, ведущими к фиброзу легких (саркоидоз, пневмокониозы, ревматоидный артрит, идиопатический легочный фиброз, анкилозирующий спондилоартрит [болезнь Бехтерева], синдром Шегрена, неспецифический язвенный колит), вдыханием токсичных газов или тепловым повреждением, сужением бронхов (независимо от причины — напр. новообразования, инородное тело), аллергическим бронхолегочным аспергиллезом, СПИДом, лучевым повреждением легких, желудочно-пищеводным рефлюксом и микроаспирацией желудочного содержимого, хронической обструктивной болезнью лёгких.

Читайте также:  Как часто нужно делать коррекцию нарощенных ресниц The Lashes

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ТЕЧЕНИЕ

1. Субъективные симптомы: хронический кашель с выделением большого количества мокроты, как правило, гнойной; в случае больших бронхоэктазов может быть отхаркивание «полным ртом» (особенно по утрам, при изменении положения тела) и неприятный запах изо рта; иногда бывают: одышка при физической нагрузке, свистящее дыхание, кровохарканье, рецидивирующие инфекции нижних дыхательных путей, субфебрильная температура. наверх

2. Объективные симптомы: мелко- и крупнопузырчатые хрипы, иногда бронхиальное дыхание над бронхоэктазами, удлиненный выдох, свистящие хрипы; на поздних стадиях заболевания цианоз, пальцы в виде барабанных палочек и истощение.

3. Естественное течение: начало скрытое, доминирует усиливающийся продуктивный кашель, затем постепенное развитие дыхательной недостаточности.

Дополнительные методы исследования наверх

1. Визуализирующие методы: РГ грудной клетки — картина может соответствовать возрастной норме при неосложненных случаях; при тяжелом течении определяется усиление легочного рисунка за счет бронхиального компонента: расширение просвета бронхов различных уровней, утолщение стенок бронхов, частичное заполнение их мокротой, с формированием очаговых теней, деформация легочного рисунка, формирование перибронхиальных муфт за счет отека и фиброза. В тяжелых случаях визуализируются участки инфильтрации и ателектазирования легочной ткани различной протяженности. КТВР четко подтверждает диагноз (типичные симптомы: расширение просвета бронхов и утолщение их стенок, отсутствие уменьшения диаметра бронхов по их длине, видимость бронхов на расстоянии 2. Бронхоскопия: в случае односторонних бронхоэктазов, короткого периода продолжительности симптомов или кровохарканья.

3. Другие исследования для поиска причины: в том числе для выявления муковисцидоза, иммунных нарушений, нарушений мукоцилиарного клиренса (напр. сахариновый тест), аллергический бронхолегочной аспергиллез, КТ придаточных пазух носа.

4. Бактериологическое исследование мокроты : для оценки чувствительности бактерий к ЛС; периодически (1–2 раза в год) для исключения инфицирования микобактериями и — в случае необходимости — Aspergillus fumigatus .

5. Спирометрия: во всех случаях рекомендуется ежегодно или чаще; как правило, обнаруживаются нарушения вентиляции обструктивного типа, тяжесть которых коррелирует с тяжестью заболевания; 1/3–2/3 пациентов имеют бронхиальную гиперреактивность.

6. Исследования у госпитализированных больных с обострениями: микробиологическое исследование мокроты (предпочтительно взять материал до начала лечения антибиотиками), РГ грудной клетки, пульсоксиметрия (или газометрия при наличии показаний), посев крови (если есть лихорадка), мониторинг количества мокроты, выделяемой в течение суток.

Диагноз ставится на основании анамнеза и объективного обследования; подтверждается КТВР.

Другие заболевания, характеризующиеся кашлем и выделением мокроты →разд. 1.21.

1. Легочная реабилитация: процедуры, облегчающие выделение застоявшейся мокроты из бронхов — постуральный дренаж (→разд. 24.20) в сочетании с вибрацией, потряcыванием и постукиванием грудной клетки, упражнения контролируемого дыхания (в том числе дыхание через сжатые губы), и др. наверх

2. Антибактериальная терапия: при лечении острых инфекций первоначально эмпирически (антибиотики, активные против H. influenzae и S. aureus — амоксициллин + клавуланат [напр. 625 мг 3 × в сутки], у пациентов с повышенной чувствительностью к пенициллинам — макролид (кларитромицин 500 мг 2 × в сутки, или азитромицин 500 мг 1 × в сутки). Большие бронхоэктазы и хроническая колонизация H. influenzae → применение антибиотиков в больших дозах [напр. амоксициллин 1 г 3 × в сутки]. У больных с колонизацией P. aeruginosa → ципрофлоксацин. После получения результатов антибиотикограммы посева мокроты → целенаправленная антибиотикотерапия, как правило, в течение 2–3 недель.

Читайте также:  Акантамебный кератит лечение, симптомы, профилактика

3. Другие ЛС: периодически муколитики (только у пациентов с муковисцидозом постоянно дорназа α), бронхолитики (β 2 -агонисты, антихолинергические препараты) в случае гиперреактивности бронхов.

4. Хирургическое лечение: резекция легкого (обычно доли или нескольких сегментов) в случае расположения бронхоэктазов в ограниченном пространстве или в случае кровотечения, угрожающего жизни. Альтернативным методом при кровотечении может быть эмболизация бронхиальной артерии.

Бронхоэктазы

Бронхоэктазы (БЭ)- стойкое, необратимое расширение ветвей бронхиального дерева, обусловленное деструкцией стенок бронхов и/или нарушением нервно-мышечного тонуса вследствие воспаления, склероза, дистрофии, гипоплазии их структурных элементов.


ЭТИОЛОГИЯ БЭ (W.M.Thurbeck, M.D.Iseman)
 Постинфекционные (инфекции нижних дыхательных путей, абсцедирующие пневмонии у взрослых, туберкулез, аденовирусная инфекция, коклюш, корь);

 Обструктивные (инородное тело, опухоли, внешняя компрессия дыхательных путей);

 Ингаляционные повреждения (вдыхание токсинов, раздражающих газов, паров, дыма, включая термическое повреждение дыхательных путей);

 Аспирационные (ГЭРБ, аспирационные пневмонии);

 Генетически детерминированные (муковисидоз, синдром цилиарной дискинезии);

 Врожденные аномалии (агенезии, гипоплазии, секвестрации, шунты, карликовость, синдром Мунье-Куна);

 Дефицит и аномалии альфа1-антитрипсина;

 Хронические диффузные заболевания легких известной или неустановленной этиологии (саркоидоз, коллагеноз);

 Идиопатические воспалительные расстройства (анкилозирующий спондилоартрит, воспалительные заболевания кишечника, рецидивирующий
полихондрит);

 Другие причины (аллергический бронхолегочный аспергиллез, радиационное пореждение, ВИЧ-инфекция).

Классификация БЭ


I. Форма расширения бронхов — Классификация Reid.
1. Цилиндрические (тубулярные и веретенообразные)
2. Варикозный
3. Кистозный (мешотчатый).

II. Распространённость
процесса
1. Односторонние 2. Двусторонние

III Фаза процесса
1. Обострение
2. Ремиссия

Радиологические находки.

Рентгенография.
Деформация и усиление легочного рисунка за счет перибронхиальных фиброзных и воспалительных изменений; петлистый легочный рисунок в области базальных сегментов легких.
Тонкостенные кольцевидные тени (полости), иногда с уровнем жидкости. Этот симптом чаше всего бывает при кистозных бронхоэктазах.
Уменьшение объема пораженных сегментов легких.
Повышение прозрачности (эмфизема) здоровых сегментов легких.
Симптом „ампутации» корня легкого.
Непрямые признаки бронхоэктазов при их локализации в нижней доле левого легкого — изменение положения головки корня левого легкого в результате объемного уменьшения нижней доли, разжижения легочного рисунка верхней доли как прояапения компенсаторной эмфиземы, смешения органов средостения влево в результате гиповентиляции нижней доли левого легкого. Сопутствующий фиброз плевры в очаге поражения. Иногда — экссудативный плеврит.

КТ

— Двойное превышение ширины бронха над сосудом указывает на дилатацию, так называемый синдром «перстня», кольцо – просвет бронха, «камень»-сосуд;
— отсутствие сужение бронха по направлению к периферии – синдром «трамвайного пути»;
— визуализация бронхов в пределах 1 см от реберной плевры.
— в кистозных бронхоэктазах часто задерживается секрет с формированием горизонтальных уровней жидкости.
— синдром виноградной горсти.
— синдром дерева в почках

NB!
Изолированное ограниченное расширение заполненного слизью бронха может быть непрямым симптомом маленькой эндобронхиальный опухоли.
Дифференцирование репетиционных кист от артериовенозных мальформация легко достижимо после внутривенного контрастирования.

Ссылка на основную публикацию
Читать книгу «Полный курс за 3 дня
Полный курс за 3 дня. Пропедевтика внутренних болезней 2. Пальпация Пальпация – метод исследования, который применяется для уточнения некоторых данных,...
Черемуха полезные свойства и противопоказания, состав ягод черемухи
Черемуха — растительный источник пользы для здоровья Черемуха обыкновенная, или Prinus Padus из рода Слива, семейства Розовые, произрастает по всем...
Черенкова Ольга Сергеевна — прием 1800 ₽ Кардиолог отзывы, адрес где принимает в Москве
Черенкова Ольга Владимировна Преподаваемые дисциплины: клиническая фармакология. Наименование направления подготовки и специальности: терапия. Данные о повышении квалификации и переподготовке Сертификат...
Читать Респираторная медицина
Диагностика рака легкого Рак легкого. Заболеваемость и смертность в Республике Беларусь. Морфологические формы рака легкого. Процентное соотношение различных гистологических типов...
Adblock detector