Этапы и техника восстановления сухожилия сгибателей кисти

Этапы и техника восстановления сухожилия сгибателей кисти

б) Методика применения физических упражнений при повреждениях сухожилий пальцев

Наиболее часто наблюдается травма сухожилий сгибателей пальцев (глубокого и поверхностного) и общего разгибателя пальцев. Сухожилие может быть повреждено в области предплечья, кисти и в области пальца. Клиническая картина, наблюдающаяся при повреждении сухожилий, определяется функцией мышц, осуществляющих движения пальцами. При повреждении сухожилий поверхностного сгибателя пальцев бывает ослаблено сгибание в проксимальном межфаланговом суставе (в связи с частичной компенсацией имеющегося дефекта функцией грубоко- го сгибателя). При повреждении глубокого сгибателя отсутствует активное сгибание во втором межфаланговом суставе. Функция сгибания в пястно-фаланговом суставе в этих случаях бывает сохранена в связи с тем, что это движение осуществляется короткими мышцами (червеобразными и межкостными). Прп повреждении общего разгибателя пальцев поврежденный палец бывает полусогнут в пястно- фаланговом п межфаланговых суставах; разгибание в пястно-фаланговом суставе отсутствует, а в первом межфалан- говом суставе — ослаблено. При повреждении сухожильно- мышечного растяжения на тыле пальца страдает разгибание в межфаланговых суставах. Повреждение сухожилий затрудняет функцию захватывания пальцами, снижает силу пх сжатия, мешает пользоваться различными инструментами при работе.
Больные с повреждением сухожилий требуют хирурги ческого лечения. Исключение представляют закрытые повреждения сухожилий разгибателей в области ногтевой фаланги, лечение которых проводится как консервативным, так и оперативным путем. Различают первичный шов сухожилия, вторичный шов, пластику; в случаях поражения сухожилий большой давности производят операцию типа сухожильно-мышечной пересадкп поверхностного сгибателя на глубокий. Положительные функциональные исходы прп первичном сухожильном шве, по данным А. Г. Комар- чевой (1954), Д. К. Языкова (1953), получены у 60% больных.
Дальнейший методический материал, касающийся вос-становительного (функционального) лечения, будет излагаться применительно к случаям острой травмы сухожилия, когда требуется наложение первичного шва (в ближайшие часы после повреждения). Наиболее распространенным способом сшивания сухожилия является способ Кюнео с использованием шелка. Bunnell предложил сшивание концов сухожилий проволокой из инертного металла (танта ла), которая удаляется после срастания сухожилия (через 3 недели). Обязательным условием после сшивания сухожилий является иммобилизация кисти и пальцев: в согнутом положении при повреждении сухожилий сгибателей и в разогнутом — при травме сухожилий разгибателя пальцев. У хирургов в отношении длительности иммобилизации кисти и пальцев после сшивания сухожилий (Ю. 10. Джанелидзе, 1936; С. И. Дегтярева, 1959; В. И. Розов, 1952; Bunnell, 1944; Mason, 1943) и сроков начала движений имеются различные установки. По мнению части из них, раннее начало активных движений пос.
5- е упражнение. И. п. — больная рука лежит на столе. Пассивные, а затем активные сгпбання п разгпбанпя в су-ставах пальцев, смежных с поврежденным (6-8 раз).
6- е упражнение. И. п. — больная рука лежит на столе. Сжимание неповрежденными пальцами больной рукп поролонового ИЛИ ватно-марлевого мяча (5-8 раз).
7- е упражнение. И. п. — сидя; руки согнуты в локтевых суставах. Пронация и супинация предплечья обеих рук в медленном темпе (3-5 раз).
8- е упражнение. И. п. — стоя; руки вдоль тела. Разведение рук с ротацией пх ладонями вперед — вдох; возвра-щение в и. II. — выдох.
Перечисленные специальные упражнения должны быть дополнены упражнениями для других мышечных групи конечностей и туловища и объединены в комплекс.
После прекращения иммобилизации кисти и пальцев (снятия гипсовой повязки, удаления металлической проволоки прп сшивании сухожилий по методике Бенеля) начинается наиболее ответственный этап восстановительного лечения. Целью лечебных мероприятий является восстановление функциональной способности кисти и пальцев, а именно: 1) активной подвижности в суставах пальцев, 2) способности пальцев к захватыванию различных предметов, 3) координированной функции пальцев одной и двух рук, 4) силы мышц. Конечной целью лечебных мероприятий является восстановление трудоспособности больного.
Механизм скольжения сухожилия восстанавливают фи-зические упражнения активного характера, производимые безболезненно с облегченной нагрузкой. Стремление устранить в короткий срок путем редрессации контрактуру пальца, возникшую за период иммобилизации, может повести к разрыву сшитого сухожилия. Необходимо добиваться восстановления функции сухожилия, развивая изолированные движения в суставах пальца. Локализовать движение в определенном суставе пальца удается благодаря фиксации вышележащей фаланги, опоре пальца на край стола, карандаш.
При наличии минимальной активной подвижности в суставах целесообразно перейти к упражнениям, вырабатывающим способность захватывать пальцами различные предметы. Первоначально следует использовать для этой цели мягкий ватный или поролоновый валик. Сжимая валик, больной добивается вместе с тем и увеличения разМаха движении. Чтобы восстановить подвижность в суставах, функцию пальцевого схвата, укрепить мышцы, выработать тонкую координацию движений пальцами, целесообразно проводить индивидуальные занятия за специальным столиком с набором снарядов различного размера, формы, веса (см. приложение).
Основными упражнениями, направленными на выработку пальцевого схвата, являются следующие: обхватывание пальцами предметов цилиндрической и шаровидной формы. Укрепление мышц сгибателей п разгибателей кисти и пальцев может быть достигнуто в процессе выполнения упражнений на удерживание на весу предметов различного веса п формы (смонтированных на столике).
Определенное значение имеют упражнения на блоковой установке для пальца (вес груза 100-250-500 г). Проти-водействие движению пальцамп создает также резина, укрепленная таким образом, чтобы больной пмел возможность упражнять как сгибатели, так и разгибатели пальцев. Целесообразнее вначале восстановить достаточный размах движений в суставах, силу мышц, цилиндрический и щипцовый пальцевой схват, а затем уже тонко координированную функцию пальцев.
Приводим специальные физические упражнения, которые могут быть использованы при составлении комплексов упражнений.

Читайте также:  Средства для лечения аллергических и воспалительных заболеваний глаз

Специальные упражнения при повреждении сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев (4-я неделя после операции)

Упражнения. Применяемые преимущественно при повреждении сухожилий сгибателей пальцев

1- е упражнение. И. п. — сидя; руки на поверхности стола. Активное сгибание в суставах поврежденного пальца с фиксацией проксимально расположенной фаланги пальцами здоровой руки (6-8 раз).
2- е упражнение. И. п. — сидя; рука на поверхности стола ладонью вниз. Сгибание пальцев со скольжением концами по пластмассовой поверхности стола (5-7 раз).
3- е упражнение. И. п. — сидя; рука на поверхности стола, предплечье проннровано. Перебирая пальцами, собрать в складки платок, лежащий на столе (3-4 раза).
4- е упражнение, й. п. — сидя (стоя), захватив пальца- ми ватный валик. Сжимание ватного валика пальцами (8-10 движений).
5- е упражнение. И. п. — сидя; рука на поверхности стола ладонью вниз, пальцы сжимают деревянный цилиндр. Вращение цилиндра концами пальцев к себе (учитывается повреждение сухожилий сгибателей пальцев) (4-5 вращений).
6- е упражнение’. И. п. — сидя, руки на поверхности стола, предплечья в среднем положении между пронацией и супинацией. Сгибание пальца прп легком противодействии движению (4-5 раз).
7- е упражнение. И. п. — сидя; руки на поверхности стола. Перемещение снарядов различной формы (прямоуголь-ной, цилиндрической, шаровидной).
8- е упражнение. И. п. — сидя; рука на поверхности стола. Локализованное сгибание пальца через перекладину (карандаш), расположенную поперечно (5-7 движений).
9- е упражнение. И. п. — спдя, рукп на поверхности стола. Одновременное сгибание пальцев в кулак с помощью здоровой руки (5-6 движений).
10- е упражнение. Вращение волчка, сборка и разборка несложных по конструкции деталей типа «детского кон структора».
11- е упражнение. И. п. — стоя. Бросание и ловля раз-личными способами малого резинового мяча.

Специальные упражнения, применяемые при повреждении сухожилий разгибателей пальцев

Положение сидя
1- е упражнение. Активное разгибание пальцев с фиксацией в вышележащих пястно-фаланговых и межфаланго-вых суставах (6-8 раз).
2- е упражнение. Вращение деревянного цилиндра пальцами от себя (4-5 вращений).
3- е упражнение. Разгибательным движением ногтевой фаланги пальца и щелчком привести в движение проб-ковый шарик, подвешенный над столом (4-5 движений).
4- е упражнение. Попытка обхватить, максимально широко разводя пальцы, цплиндр большого диаметра (4-6 движений).
5- е упражнение. Попеременное и одновременное поднимание пальцев от поверхности стола (предплечье и кисть в положении пронации) (4-8 раз).
6- е упражнение. Продвижение разгибательным движением пальца деревянного цилиндра (груза весом 100- 250 г) по полированной плоскости (3-5 раз).
7- е упражнение. Разгибанпе пальца с легким противодействием (сопротивлением руки пнструктора) (4-5 раз).
8- е упражнение. Откатывание по плоскости стола разогнутыми пальцами и двух рук гимнастической палки (4-6 раз).
Упражнения лечебной гимнастики желательно сочетать с активными физическими упражнениями, выполняемыми в теплой воде (в условиях ручной ванны). Благодаря болеутоляющему влиянию теплой воды п облегчению движения больному удается произвести в воде движение пальцами большего объема при меньшем усилии. В качестве специальных упражнений в воде могут быть рекомендованы активные движения, которые производятся больным с самопомощью (дифференцированно в суставе каждого пальца и во всех суставах пальцев одновременно), сжимание губки, собирание цветных пуговиц из пластмассы со дна ванночки. Оптимальная температура воды для выполнения физических упражнений 34-35° (при более высокой температуре воды может возникнуть отечность иальцев, затрудняющая движения).
Особенно большую роль в восстановлении нарушенной функции пальцев и всей руки после повреждения сухожилий играет трудотерапия (Greisen, Schmidt, 1965) с использованием целенаправленных движений. Наиболее соответствуют функциональным возможностям кисти и пальцев в ближайшее время после прекращения иммобилизации картонажные работы (склеивание конвертов, коробок и т. д.), наматывание ниток на основу и другие работы, не требующие большого объема пальцевого схва- та и силы (Р. М. Голубкова, 1966). На этом этапе лечения трудовые операции должны носить элементарный характер (например, складывание марлевых салфеток).
По мере восстановления объема движений и улучшения возможности захватывания пальцами предметов различной формы могут быть использованы трудовые процессы, носящие более дифференцированный характер п требующие более четкой координации: плетение, вязание, швейные работы, выжигание по рисунку и др.
В более позднем периоде лечения восстановлению силы пальцев способствуют резьба но дереву, лепка, слесарные и столярные работы. Подбор трудовых операций зависит также от локализации повреждения. Так, например, в технологическом процессе изготовления конверта разглаживание бумаги более показано больным с травмой сухожилия разгибателя, а промазывание клеем краев конверта, связанное с удерживанием пальцами стеклянного пузырька, может быть рекомендовано прп повреждении сухожилия сгибателя.
Определенное место в общем комплексе средств восста-новительного лечения, применяемых после сшивания поврежденных сухожилий, занимает массаж. При нарушениях условии кровообращения в период иммобилизации — отеке, застойных явлениях в области кисти и пальцев (наблюдающихся особенно часто при повреждениях сухожилий разгибателя) — показан массаж проксимальных отделов верхней конечности.
При снижении силы мышц, осуществляющих движения пальцами, проводится массаж предплечья (мышц группы сгибателей пли разгибателей в завпспмостп от локализации поражения сухожилий) и в области кистп (межкостных пространств, возвышения I п V пальцев). При наклонности к развитию спаечного процесса (через 2-3 недели после операции) полезен массаж по ходу сухожилий с преимущественным использованием различных вариантов приема растирания, сопровождающихся сдвиганием и растягиванием кожи и подлежащих тканей.

Читайте также:  Гиперпластический ринит что это такое хроническая гиперплазия слизистой носовых ходов, симптомы и пр

Разработка пальцев руки после повреждения сухожилий

После получения острой травмы, связанной с повреждением сухожилий пальцев, в подавляющем большинстве случаев требуется комплексная реабилитация соответствующей локализации для предотвращения развития контрактур. Как показывает практика, в процессе развития данной патологии часто страдает общий разгибатель фаланги, а также поверхностный и глубокий сгибатель.

После окончания первичного лечения и преодоления острого периода повреждения с формированием положительной динамики выздоровления назначаются комплексные мероприятия по восстановлению работоспособности.

Разработка пальцев после разрыва сухожилий

Как было сказано выше, в подавляющем большинстве случаев разрыв сухожилий с тяжелым повреждением сгибателя или разгибателя требует проведения локального хирургического вмешательства, поскольку консервативная терапия с иммобилизацией не дают необходимого эффекта.

После выполнения операции, снижения рисков потенциального развития осложнений, уменьшения активности воспалительного процесса врач прописывает базовые восстановительные мероприятия. Они могут включать себя как широкий комплекс упражнений в рамках ЛФК, так и опосредственные методики положительного влияния, например инструментальные физиопроцедуры, массаж и так далее.

Лечебная физкультура

Базисным комплексом мероприятий в отношении разработки пальца после разрыва сухожилия является лечебная физкультура (ЛФК). Именно ей принадлежит ведущая роль в процессе реабилитации после разрыва сухожилия разгибателя пальца руки.

Основные процедуры, как правило, начинаются уже спустя трое суток после проведения оперативного вмешательства, после существенного снижения отечности и уменьшения воспалительного процесса.

На первом этапе ЛФК количество упражнений незначительно, они достаточно пассивны и выполняются в иммобилизирующем приспособлении, например, гипсовой лангете.

Базовые мероприятия по восстановлению подвижности пальцев руки после травм сухожилий:

  • Предварительная подготовка. На ногтевой фаланге закрепляется резинка, второй конец которой устанавливается непосредственно на ладони для придания пальцам согнутого положения;
  • Начальные физические действия. Пострадавший начинает разгибать пальцы, в первые дни осуществляется по пять полных движений каждый час. Непосредственное сгибание происходит в пассивном режиме, фаланги расслаблены, соответственно тягу создает эластичной компонент. Так в общей совокупности такие базовые действия продолжается в течение месяца, однако уже с 2 недели они дополняются иными процедурами;
  • Динамические нагрузки. Рекомендованы по истечению минимум 2 недель после проведения операции. Врач рекомендует комбинировать пассивные и активные нагрузки в рамках упражнений ЛФК. При этом основная шина снимается, а вместо неё ставятся манжеты на запястья с эластичными тягами, удерживающими фаланги в положении сгибания либо же разгибания. В данный период пострадавший начинает двигать запястьем, может сжать пальцы в кулак. Ночью рука иммобилизируется шиной для предотвращения рисков развития контрактур.

По истечению полутора месяцев в рамках ЛФК назначаются различные упражнения с сопротивлением для разработки пальцев после разрыва сухожилия. При этом фаланги пальцев блокируется, а нагрузки растут медленно и постепенно, что позволяет осуществлять качественную разработку кисти без рисков повторных разрывов сухожилий.

Дополнительные процедуры по восстановлению пальца после разрыва сухожилия:

  • Сгибание фаланг через ручку. Последняя помещается поперек ладони;
  • Собирание мягкой материи, её перебирание;
  • Скольжение пальцами по ровным поверхностям при фиксированной кисти;
  • Захват и удержание ватного валика;
  • Подбрасывание и ловля небольшого мячика.

Дополнительные упражнения

В общем случае производится стандартная схема линейного увеличение нагрузок и перехода от пассивных к активным действиям, сначала без отягощения, а потом и с ними по вышеописанным методикам.

Основные отличия преимущественно видны уже на поздних этапах реабилитации в рамках лечебной физкультуры: значительно увеличивается количество упражнений с сопротивлением.

При осуществлении разработки пальца после разрыва сухожилия разгибателя производится регулярный мониторинг текущей динамики срастания и восстановления, в случае необходимости принимается решение о коррекции процедур ЛФК в отношении их облегчения либо же наоборот – индуцирования.

Дополнительные упражнения:

  • Растягивание пальцами резинки в произвольных направлениях;
  • Осуществление щелчков по шарику;
  • Обхват повреждённой ладонью цилиндрического объекта с разведением пальцев;
  • Линейное продвижение вперед небольших грузов, используя фаланги пальцев;
  • Разгибание фаланг с лёгким сопротивлением;
  • Обхватывания гимнастической палки обеими ладонями.

Восстановление подвижности пальцев руки после травм сухожилий

Несмотря на то, что упражнения в рамках лечебной физкультуры являются базисной методикой в реабилитационный период после операции по восстановлению подвижности пальцев руки после травм сухожилий, параллельно с ней также выполняются иные необходимые мероприятия, как прямого, так и посредственного воздействия на проблемную локализацию.

Массаж

Массаж в рамках разработки после разрыва сухожилия сгибателя или разгибателя пальца руки используется как вторичная процедура, дополняющая упражнения ЛФК и инструментальную физиотерапию. Производится он на средних и поздних этапах реабилитации.

Точный перечень возможных мануальных действий включает в себя легкие поглаживания, раздвижения кожи, произведения складок и лёгких ударов, как ладонью, так и тупым концом карандаша.

Физиопроцедуры

Инструментальные физиопроцедуры помогают ускорить процесс восстановления подвижности пальцев руки после травм сухожилий.

В перечень возможных действий включают:

  • Системную магнитотерапию; Вас заинтересует. Симптомы и лечение разрыва связочного аппарата кисти руки
  • Озокеритовые аппликации;
  • Обработку ультразвуком;
  • Произведение электрофореза;
  • Прочие воздействия.

Следует понимать, что по отдельности физиопроцедуры не являются эффективным средством реабилитации, соответственно максимально положительное влияние они оказывают в комбинации с массажем, лечебной гимнастикой, водными упражнениями и трудотерапией.

Акватерапия

Акватерапия также помогает разработать палец после разрыва сухожилия. Данный метод можно отнести к расширенным комплексам физиопроцедур в разрабатывании сухожилий пальцев рук после травмы.

Для восстановления пальца после разрыва сухожилия производятся следующие упражнения:

  • Сжимание и разжимая губки;
  • Собирание с дна шариков, пуговиц, песка, гладких камней;
  • Вторичную кинейзиотерапию.

Упражнения для развития моторики

Важным дополнением в рамках среднего реабилитационного периода являются непосредственные комплексные сложные действия в виде ручного труда, направленные на эффективную разработку кисти и пальцев.

Читайте также:  Резистентных бактерий победили старыми антибиотиками с помощью света

Наиболее известные упражнения:

  • Складывание салфеток;
  • Складывание бинтов, конвертов, салфеток;
  • Рисование;
  • Растягивание и застегивания пуговиц;
  • Произведение лепки, используя парафин или пластилин;
  • Прочие мероприятия.

В рамках позднего реабилитационного периода допустимы следующие упражнения с использованием прямой мышечной силы:

  • Плетение и вязание;
  • Слесарно-столярные работы;
  • Кройка и шитьё;
  • Лепка с применением глины или гипса.

Необходимость хирургического вмешательства

Основными показаниями к хирургическому вмешательству при травмах сухожилий пальцев рук выступают преимущественно разрывы данных структур, связанные также со стойким нарушением подвижности фаланг. В данном контексте важна не только операция, но также и комплексная длительная реабилитация.

Как показывает практика, чаще всего патологическому процессу у травмированного поддаются разгибатели, расположенные с внешней части кисти. Реже страдают нервные окончания, а также мышцы разгибатели.

Чаще всего операция по восстановлению сухожилия на пальце руки проводится под местным обезболивающим с параллельным проведением хирургической обработки раны. Возможные действия включают в себя наложение швов, рассечение спаек, фиксацию компонентов, их перемещение в неповрежденные ложа и так далее вплоть до полной трансплантации сухожилий и экзамены на искусственные либо натуральные элементы.

Сроки полного восстановления

Потенциально возможные сроки полного восстановления работоспособности поврежденной конечности в целом и пальцах в частности зависит от широкого ряда факторов.

Наиболее значимы в данном контексте:

  • Успешность проведенного оперативного вмешательства;
  • Сложность первичного травмирования;
  • Наличие осложнений;
  • Индивидуальные особенности организма пострадавшего, в том числе его возраст;
  • Текущие хронические патологии опорно-двигательного аппарата.

Обозначить ориентировочные даты выписки в профиле специалист может уже на этапе реабилитация, начиная со второго периода восстановительных мероприятий. Диапазон потенциально возможных сроков полного восстановления пальца после разрыва сухожилия разгибателя или сгибателя пальца колеблется в пределах от 6 до 20 недель.

Виктор Системов — эксперт сайта 1Travmpunkt

Разработка суставов после травм и операций

О реабилитации

Разработка суставов и восстановление конечностей является составляющей восстановительной медицины и включает в себя реабилитацию после операций на мышцах, сухожилиях, суставах и костях, а также разработку суставов после травм повлекшее иммобилизацию конечности гипсом или ортезом. Целью данных мероприятий является восстановление функции опорно-двигательного аппарат и возврат человека к полноценной жизни. Главной задачей комплекса медицинских процедур в стенах Реабилитационной клинике «ВЭЛМ» является устранение тугоподвижности (контрактуры) травмированного, пораженного сустава.

Необходимость реабилитации конечностей после перенесенных травм вызвано тем, что лечение (как оперативное, так и консервативное) сопряжено с длительным обездвиживанием (иммобилизацией) травмированного сегмента, что в приводит к ограничению подвижности (контрактура) суставов, атрофии мышц проблемной области, нарушений кровообращения и нормального обмена веществ. Таким образом, отсутствие мероприятий, направленных на восстановление конечностей увеличивает срок возврата человека к полноценной жизни, а в отдельных случаях может повлечь ограничение в движении руки/ноги или даже полную потерю функции, т.к. при поражении одного сустава проблема распространяется и на прилегающие к проблемной области.

Примеры с отсутствием реабилитации и разработки суставов.

Показаниями к разработке суставов после травм и операций являются:

Ниже приведенный список показаний к реабилитации и разработки суставов после травм и операций является не полным, т.к. в данном разделе тематически охватывает только область травматологии и ортопедии, а также описан таким образом, чтобы было понятно человеку не имеющему медицинского образования в виду специфики контента интернет среды.

И так, показаниями к курсу реабилитации и разработки суставов являются:

  • иммобилизации гипсом после переломов костей более 4-х недель;
  • операций на сухожилиях, мышцах и нервах;
  • операций на костях с использованием и при наличии металлоконструкций;
  • операций на суставах, а также их эндопротезирование (замена сустава его искусственным аналогом);
  • ортопедические заболевания, приводящие к тугоподвижности (контрактуре) суставов;
  • подготовка к операциям, эндопротезированию, т.к. в некоторых случаях необходим полностью функционирующий сустав/суставы для более эффективного оперативного лечения (в противном случае смысл операции теряется).

Метод разработки суставов

Реабилитационная клиника «ВЭЛМ» в своей работе использует запатентованный метод и систему разработки суставов после травм и операций предложенную профессором кафедры Травматологии и ортопедии БГМУ, доктором медицинских наук Валеевым Маратом Мазгаровиче. Данный способ восстановления подвижности конечностей после травм и операций дает ожидаемо хороший результат лечения, а индивидуальный подход к каждому пациенту помогает в сокращении курса реабилитации и возвращение человека к полноценной жизни в короткие сроки.

Для того, чтобы начать реабилитационные процедуры, необходимо личное присутствие больного в стенах Реабилитационной клинике «ВЭЛМ» по предварительной записи, где назначается курс прохождения необходимых процедур. Данный комплекс индивидуального лечения включается в себя:

физиотерапевтические процедуры, где каждый метод физиотерапии преследует определенные цели на разных этапах курса реабилитации после травм и операций;

специализированный массаж травмированного сегмента, с прилегающими областями, для улучшения метоболизма, кровообращения в проблемной области и восстановления атрофированных мышц;

ручную разработку сустава, с целью увеличения градуса движения в определенном суставе,

  • механотерапию суставов конечностей, где при фиксации конечности проводятся непрерывные движения в суставе для увеличения градуса и закрепления уже достигнутого результата. Аппаратная разработка сустава производится, с применением оборудования немецкой фирмы ORMED – аппаратов для пассивной разработки суставов серии ARTROMOT; российской фирмы ORMED – аппараты для роботизированной механотерапии FLEX; а также тренажер Rejoint A2 от резидентов СКОЛКОВО.
  • Ссылка на основную публикацию
    Эрсефурил — инструкция по применению, аналоги, отзывы и формы выпуска (суспензия или сироп 4%, капсу
    Эрсефурил - инструкция по применению, аналоги, отзывы и формы выпуска (суспензия или сироп 4%, капсулы или таблетки 200 мг) препарата...
    Энтерофурил инструкция по применению показания, противопоказания, побочное действие – описание Enter
    Энтерофурил - антибактериальное лекарственное средство ЖКТ, как и весь организм, это тонко организованная система, и порой ему приходится нелегко. Не...
    Энфувиртид инструкция по применению
    Энфувиртид - Enfuvirtide J05AX07 ( ВОЗ ) 159519-65-0Y DB00109Y 19OWO1T3ZE ЧЕБИ: 608828N 059486 Интерактивное изображение Энфувиртид ( МНН ) -...
    ЭСБЕНеврастения — Викитека
    Головокружение, боль в ногах, одышка: немецкие кардиологи назвали симптомы инфаркта Кардиологи из Германии перечислили симптомы, которые могут указывать на проблемы...
    Adblock detector